A estrutura anatómica do sistema venoso das extremidades inferiores caracterízase por unha gran variabilidade. O coñecemento das características individuais da estrutura do sistema venoso xoga un papel importante na avaliación dos datos do exame instrumental e na elección do método de tratamento correcto.
As veas das extremidades inferiores divídense en superficiais e profundas. O sistema venoso superficial das extremidades inferiores comeza a partir dos plexos venosos dos dedos dos pés, formando a rede venosa do dorso do pé e o arco dorsal cutáneo do pé. Del orixínanse as veas marxinais medial e lateral, que pasan ás veas safenas maior e menor, respectivamente. A gran safena é a vea máis longa do corpo, contén de 5 a 10 pares de válvulas e o seu diámetro normal é de 3-5 mm. Orixínase no terzo inferior da perna por diante do epicóndilo medial e elévase no tecido subcutáneo da perna e da coxa. Na zona da ingle, a gran safena drena na vea femoral. Ás veces, a gran vea safena da coxa e da perna pode estar representada por dous ou ata tres troncos. A pequena vea safena comeza no terzo inferior da perna ao longo da súa superficie lateral. No 25% dos casos, desemboca na vea poplítea na zona da fosa poplítea. Noutros casos, a vea safena pequena pode elevarse por enriba da fosa poplítea e desembocar na vea safena femoral, grande ou na vea profunda da coxa.
As veas profundas do dorso do pé comezan coas veas metatarsianas dorsais do pé, que desembocan no arco venoso dorsal do pé, desde onde o sangue flúe cara ás veas tibiais anteriores. Ao nivel do terzo superior da perna, as veas tibiais anterior e posterior únense para formar a vea poplítea, que se sitúa lateral e algo posterior á arteria do mesmo nome. Na zona da fosa poplítea, a pequena vea safena e as veas da articulación do xeonllo flúen cara á vea poplítea. A vea profunda da coxa adoita desembocar na vea femoral 6-8 cm por debaixo do pregamento inguinal. Por riba do ligamento inguinal, este vaso recibe a vea epigástrica, a vea profunda que rodea o ilion, e pasa á vea ilíaca externa, que se funde coa vea ilíaca interna na articulación sacroilíaca. A vea ilíaca común emparellada comeza despois da confluencia das veas ilíacas externa e interna. As veas ilíacas comúns dereita e esquerda únense para formar a vea cava inferior. É un gran vaso sen válvulas, de 19-20 cm de longo e 0,2-0,4 cm de diámetro. A vea cava inferior ten ramas parietais e viscerais, polas que flúe o sangue das extremidades inferiores, do tronco inferior, dos órganos abdominais e da pelve pequena.
As veas perforantes (comunicantes) conectan as veas profundas coas superficiais. A maioría deles teñen válvulas situadas suprafascialmente e grazas ás cales o sangue pasa das veas superficiais ás profundas. Hai veas perforantes directas e indirectas. Os directos conectan directamente as redes venosas profundas e superficiais, os indirectos conéctanse indirectamente, é dicir, primeiro flúen á vea muscular, que logo flúe á vea profunda.
A gran maioría das veas perforantes proceden de afluentes máis que do tronco da gran safena. No 90% dos pacientes, hai incompetencia das veas perforantes da superficie medial do terzo inferior da perna. Na parte inferior da perna, obsérvase con máis frecuencia a incompetencia das veas perforantes de Cockett, que conecta a rama posterior da gran safena (vea de Leonardo) coas veas profundas. No terzo medio e inferior da coxa adoitan haber 2-4 veas perforantes máis permanentes (Dodd, Gunter), que conectan directamente o tronco da gran safena coa vea femoral. Con transformación varicosa da pequena vea safena, obsérvanse con máis frecuencia veas comunicantes incompetentes do tercio medio, inferior da perna e na zona do maléolo lateral.
Curso clínico da enfermidade
Principalmente, as varices ocorren no sistema da vea safena grande, con menos frecuencia no sistema da vea safena pequena, e comezan polos afluentes do tronco da vea nas patas. O curso natural da enfermidade na fase inicial é bastante favorable; durante os primeiros 10 anos ou máis, ademais dun defecto estético, os pacientes poden non ser molestados por nada. Posteriormente, se non se realiza o tratamento oportuno, comezan a aparecer queixas de sensación de pesadez, fatiga nas pernas e inchazo das súas pernas despois da actividade física (camiñadas longas, de pé) ou pola tarde, especialmente na estación quente. A maioría dos pacientes quéixanse de dor nas pernas, pero tras unha pregunta detallada é posible revelar que esta é precisamente unha sensación de plenitude, pesadez e plenitude nas pernas. Incluso cun descanso curto e unha posición elevada do membro, a gravidade das sensacións diminúe. Son estes síntomas os que caracterizan a insuficiencia venosa nesta fase da enfermidade. Se falamos de dor, é necesario excluír outras causas (insuficiencia arterial das extremidades inferiores, trombose venosa aguda, dor articular, etc.). A progresión posterior da enfermidade, ademais dun aumento no número e tamaño das veas dilatadas, leva á aparición de trastornos tróficos, moitas veces debido á adición de veas perforantes incompetentes e á aparición de insuficiencia valvular das veas profundas.
En caso de insuficiencia de veas perforantes, os trastornos tróficos limítanse a calquera das superficies da perna (lateral, medial, posterior). Os trastornos tróficos na fase inicial maniféstanse por hiperpigmentación local da pel, despois prodúcese o engrosamento (indución) do tecido graxo subcutáneo ata o desenvolvemento da celulite. Este proceso remata coa formación dun defecto ulcerativo-necrótico, que pode alcanzar un diámetro de 10 cm ou máis, e estenderse profundamente na fascia. O lugar típico de aparición de úlceras tróficas venosas é a zona do maléolo medial, pero a localización das úlceras na parte inferior da perna pode ser diferente e múltiple. Na fase de trastornos tróficos, prodúcese coceira e ardor intensos na zona afectada; Algúns pacientes desenvolven eczema microbiano. A dor na zona da úlcera pode non expresarse, aínda que nalgúns casos é intensa. Nesta fase da enfermidade, a pesadez e o inchazo na perna fanse constantes.
Diagnóstico de varices
É especialmente difícil diagnosticar a fase preclínica das varices, xa que tal paciente pode non ter varices nas pernas.
Nestes pacientes, o diagnóstico de varices das pernas é rexeitado por erro, aínda que hai síntomas de varices, indicios de que o paciente ten familiares que padecen esta enfermidade (predisposición hereditaria) e datos ecográficos sobre cambios patolóxicos iniciais no sistema venoso.
Todo isto pode levar a prazos perdidos para o inicio óptimo do tratamento, a formación de cambios irreversibles na parede venosa e o desenvolvemento de complicacións moi graves e perigosas das varices. Só cando a enfermidade se recoñece nun estadio preclínico precoz é posible evitar cambios patolóxicos no sistema venoso das pernas mediante efectos terapéuticos mínimos sobre as varices.
Evitar varios tipos de erros de diagnóstico e facer un diagnóstico correcto só é posible despois dun exame exhaustivo do paciente por parte dun especialista experimentado, unha interpretación correcta de todas as súas queixas, unha análise detallada do historial da enfermidade e a máxima información posible sobre o estado do sistema venoso das pernas obtida mediante o equipo máis moderno (métodos de diagnóstico instrumental).
Ás veces realízase a exploración dúplex para determinar a localización exacta das veas perforantes, identificando o refluxo venovenoso nun código de cores. En caso de insuficiencia da válvula, as súas válvulas deixan de pecharse completamente durante a manobra de Valsava ou as probas de compresión. A insuficiencia da válvula leva á aparición de refluxo venovenoso, alto, pola unión safenofemoral incompetente, e baixo, polas veas perforantes incompetentes da perna. Usando este método, é posible rexistrar o fluxo inverso de sangue a través dos folíolos prolapsados dunha válvula incompetente. É por iso que o diagnóstico é de varias etapas ou de varios niveis. Nunha situación normal, o diagnóstico realízase despois do diagnóstico por ultrasonido e un exame por un flebólogo. Non obstante, en casos especialmente difíciles, o exame debe realizarse por etapas.
- En primeiro lugar, un cirurxián flebólogo realiza un exame e interrogatorio exhaustivos;
- se é necesario, o paciente é enviado a outros métodos de investigación instrumental (angioscanning dúplex, fleboscintigrafía, linfoscintigrafía);
- aos pacientes con enfermidades concomitantes (osteocondrose, eczema varicoso, insuficiencia linfovenosa) ofrécese consulta con especialistas líderes sobre estas enfermidades) ou métodos de investigación adicionais;
- todos os pacientes que requiran cirurxía son consultados primeiro polo cirurxián operador e, se é necesario, por un anestesiólogo.
Tratamento
O tratamento conservador está indicado principalmente para pacientes que teñen contraindicacións para o tratamento cirúrxico: debido ao seu estado xeral, cunha lixeira dilatación das veas causando só molestias estéticas, ou se se rexeita a intervención cirúrxica. O tratamento conservador ten como obxectivo evitar o desenvolvemento da enfermidade. Nestes casos, débese aconsellar aos pacientes que vendan a superficie afectada cunha venda elástica ou que leven medias elásticas, coloquen periodicamente as pernas en posición horizontal e realicen exercicios especiais para o pé e a parte inferior da perna (flexión e extensión nas articulacións do nocello e dos xeonllos) para activar a bomba muscular-venosa. A compresión elástica acelera e mellora o fluxo sanguíneo nas veas profundas da coxa, reduce a cantidade de sangue nas veas safenas, evita a formación de edema, mellora a microcirculación e axuda a normalizar os procesos metabólicos nos tecidos. O vendaxe debe comezar pola mañá, antes de levantarse da cama. A venda aplícase cunha lixeira tensión desde os dedos dos pés ata a coxa, co agarre obrigatorio do talón e da articulación do nocello. Cada rolda posterior da vendaxe debe superpoñerse á anterior á metade. Recoméndase usar roupa de punto médica certificada con selección individual do grao de compresión (de 1 a 4). Os pacientes deben levar calzado cómodo con sola dura e tacóns baixos, evitar permanecer de pé prolongado, traballo físico pesado e traballar en zonas quentes e húmidas. Se, debido á natureza da actividade laboral, o paciente ten que sentarse durante moito tempo, entón as pernas deben colocarse nunha posición elevada colocando un soporte especial da altura necesaria baixo os pés. Recoméndase camiñar un pouco cada 1-1,5 horas ou estar de pé 10-15 veces. As contraccións resultantes dos músculos da pantorrilla melloran a circulación sanguínea e aumentan a saída venosa. Durante o sono, as pernas deben colocarse nunha posición elevada.
Recoméndase aos pacientes que limiten a inxestión de auga e sal, normalicen o peso corporal e tomen periodicamente diuréticos e fármacos que melloren o ton venoso. Segundo as indicacións, prescríbense medicamentos que melloran a microcirculación nos tecidos. Para o tratamento, recoméndase o uso de antiinflamatorios non esteroides.
A fisioterapia ten un papel importante na prevención das varices. Para formas sen complicacións, os procedementos de auga son útiles, especialmente natación, baños de pés quentes (non superiores a 35 °) cunha solución de 5-10% de sal de mesa.
Escleroterapia por compresión
As indicacións para a terapia de inxección (escleroterapia) para varices aínda están a debaterse. O método consiste en introducir un axente esclerosante na vea dilatada, a súa posterior compresión, desolación e esclerose. Os fármacos modernos utilizados para estes fins son bastante seguros, é dicir, non causan necrose da pel nin do tecido subcutáneo cando se administran por vía extravasal. Algúns especialistas usan a escleroterapia para case todas as formas de varices, mentres que outros rexeitan o método por completo. Probablemente, a verdade está nalgún lugar no medio, e ten sentido que as mulleres novas con estadios iniciais da enfermidade usen o método de tratamento de inxección. O único é que hai que advertirlles sobre a posibilidade de recaídas (maior que cunha intervención cirúrxica), a necesidade de usar constantemente unha venda de compresión fixa durante moito tempo (ata 3-6 semanas) e a probabilidade de que sexan necesarias varias sesións para a esclerose completa das veas.
O grupo de pacientes con varices debe incluír pacientes con telangiectasias ("araña vascular") e dilatación da malla de pequenas veas safenas, xa que as causas do desenvolvemento destas enfermidades son idénticas. Neste caso, xunto coa escleroterapia, tamén se pode coagulación láser percutánea, pero só despois de excluír danos nas veas profundas e perforantes.
Coagulación láser percutánea (PLC)
Trátase dun método baseado no principio de fotocoagulación selectiva (fototermólise), baseado na diferente absorción da enerxía do láser por parte de diversas substancias do organismo. Unha característica especial do método é a natureza sen contacto desta tecnoloxía. A cabeza de enfoque concentra a enerxía nun vaso sanguíneo da pel. A hemoglobina do vaso absorbe selectivamente raios láser dunha determinada lonxitude de onda. Baixo a acción dun láser, a destrución do endotelio prodúcese na luz do vaso, o que leva ao pegado das paredes do vaso.
A eficacia do PLK depende directamente da profundidade de penetración da radiación láser: canto máis profundo sexa o buque, máis longa debe ser a lonxitude de onda, polo que PLK ten indicacións bastante limitadas. Para os vasos cun diámetro superior a 1,0-1,5 mm, a microescleroterapia é máis eficaz. Tendo en conta a distribución extensa e ramificada das arañas nas pernas e o diámetro variable dos vasos, actualmente úsase activamente un método de tratamento combinado: na primeira fase realízase a escleroterapia de veas cun diámetro superior a 0,5 mm, despois úsase un láser para eliminar as "estrelas" restantes de menor diámetro.
O procedemento é practicamente indolor e seguro (non se usan refrixeración da pel nin anestésicos), xa que a luz do dispositivo pertence á parte visible do espectro e a lonxitude de onda da luz está deseñada para que a auga dos tecidos non ferva e o paciente non reciba queimaduras. Para pacientes con alta sensibilidade á dor, recoméndase a aplicación previa dunha crema con efecto anestésico local. O eritema e o inchazo desaparecen en 1-2 días. Despois do curso, durante aproximadamente dúas semanas, algúns pacientes poden experimentar un escurecemento ou claridade da zona tratada da pel, que despois desaparece. Nas persoas con pel clara, os cambios son case imperceptibles, pero en pacientes con pel escura ou bronceado forte, o risco de tal pigmentación temporal é bastante alto.
O número de procedementos depende da complexidade do caso: os vasos sanguíneos están a diferentes profundidades, as lesións poden ser menores ou ocupar unha superficie bastante grande da pel, pero normalmente non se necesitan máis de catro sesións de terapia con láser (5-10 minutos cada unha). O máximo resultado en tan pouco tempo conséguese debido á única forma "cadrada" do pulso de luz do dispositivo; aumenta a súa eficacia en comparación con outros dispositivos, reducindo tamén a posibilidade de efectos secundarios despois do procedemento.
Tratamento cirúrxico
A cirurxía é o único método de tratamento radical para pacientes con varices da extremidade inferior. O obxectivo da operación é eliminar mecanismos patoxenéticos (refluxo veno-venoso). Isto conséguese eliminando os troncos principais da vea safena grande e pequena e ligando as veas comunicantes incompetentes.
O tratamento cirúrxico das varices ten unha historia de cen anos. Anteriormente, e moitos cirurxiáns aínda o fan, utilizábanse grandes incisións ao longo das varices e anestesia xeral ou espinal. Os rastros despois desta "mini-flebectomía" seguen sendo un recordatorio de toda a vida da cirurxía. As primeiras operacións nas veas (segundo Schade, segundo Madelung) foron tan traumáticas que o dano deles superou o dano das varices.
En 1908, o cirurxián estadounidense Babcock inventou un método de extracción de veas subcutáneas mediante unha sonda metálica ríxida cunha oliva. Nunha forma mellorada, este método de cirurxía para a eliminación de varices aínda se usa en moitos hospitais públicos. As varices son eliminadas mediante incisións separadas, como suxeriu o cirurxián Narat. Así, a flebectomía clásica chámase método Babcock-Narat. A flebectomía segundo Babcock-Narat ten desvantaxes - grandes cicatrices despois da cirurxía e sensibilidade da pel deteriorada. A capacidade de traballo redúcese durante 2-4 semanas, o que dificulta que os pacientes accedan ao tratamento cirúrxico das varices.
Os flebólogos desenvolveron unha tecnoloxía única para tratar as varices nun día. Os casos complexos son operados usando tecnoloxía combinada. Os principais troncos varicosos grandes son eliminados mediante un stripping por inversión, o que supón unha intervención mínima mediante mini-incisións (de 2 a 7 mm) da pel, que practicamente non deixan cicatrices. O uso dunha técnica minimamente invasiva implica un mínimo trauma tisular. O resultado desta operación é a eliminación de varices cun excelente resultado estético. O tratamento cirúrxico combinado realízase baixo anestesia total intravenosa ou espinal, cun período máximo de hospitalización de ata 1 día.
O tratamento cirúrxico inclúe:
- Crossectomía - atravesando o lugar onde o tronco da gran vea safena desemboca no sistema venoso profundo;
- O stripping é a eliminación dun fragmento de varices. Só se elimina a varice, e non toda (como na versión clásica).
En realidade miniflebectomía substituíu a técnica de Narat para eliminar varices afluentes das veas principais. Anteriormente, facíanse incisións na pel de 1-2 a 5-6 cm ao longo do curso das varices, a través das cales se illaban e eliminaban as veas. O desexo de mellorar o resultado estético da intervención e de poder eliminar as veas non mediante incisións tradicionais, senón mediante mini-incisións (puncións), obrigou aos médicos a desenvolver ferramentas que lles permitan facer case o mesmo a través dun mínimo defecto da pel. Así apareceron conxuntos de "ganchos" de flebectomía de varios tamaños e configuracións e espátulas especiais. E en lugar dun bisturí normal, comezaron a utilizarse bisturís cunha folla moi estreita ou agullas de diámetro bastante grande para perforar a pel (por exemplo, unha agulla que se usa para tomar sangue venoso para analizar cun diámetro de 18G). O ideal é que a marca dunha punción con tal agulla sexa practicamente invisible despois dun tempo.
Algunhas formas de varices son tratadas de forma ambulatoria baixo anestesia local. O mínimo trauma durante a miniflebectomía, así como un baixo risco de intervención, permiten realizar esta operación nun hospital de día. Despois dunha observación mínima na clínica despois da cirurxía, o paciente pode ser enviado a casa por conta propia. No período postoperatorio, mantense un estilo de vida activo, foméntase a camiñada activa. A incapacidade laboral temporal non adoita durar máis de 7 días, entón é posible comezar a traballar.
Cando se usa a microflebectomía?
- Cando o diámetro dos troncos varicosos da vea safena grande ou pequena é superior a 10 mm;
- Despois de sufrir tromboflebite dos principais troncos subcutáneos;
- Despois da recanalización dos troncos despois doutros tipos de tratamento (EVLT, escleroterapia);
- Eliminación de varices individuais moi grandes.
Pode ser unha operación independente ou ser un compoñente dun tratamento combinado de varices, combinado co tratamento con láser de veas e escleroterapia. As tácticas de uso determínanse individualmente, sempre tendo en conta os resultados da exploración dúplex de ultrasóns do sistema venoso do paciente. A microflebetomía utilízase para eliminar veas de varios lugares que cambiaron por varios motivos, incluso na cara. O profesor Varadi de Frankfurt desenvolveu os seus prácticos instrumentos e formulou os postulados básicos da microflebectomía moderna. O método de flebectomía Varadi proporciona excelentes resultados estéticos sen dor nin hospitalización. Este é un traballo moi minucioso, case de xoias.
Despois da cirurxía de veas
O período postoperatorio despois da flebectomía "clásica" habitual é bastante doloroso. Ás veces, os hematomas grandes son unha preocupación e prodúcese inchazo. A cicatrización das feridas depende da técnica cirúrxica do flebólogo; ás veces hai unha fuga de linfa e formación a longo prazo de cicatrices notables; moitas veces despois dunha flebectomía importante segue a ser unha perda de sensibilidade na zona do talón.
En cambio, tras unha miniflebectomía, as feridas non precisan de sutura, xa que só son puncións, non hai dor e non se observaron danos nos nervios cutáneos na práctica. Non obstante, tales resultados da flebectomía só son alcanzados por flebólogos moi experimentados.